李海雷医生的科普号

我就是近年来人们谈“菌”色变的主角--幽门螺杆菌，我其实一直都在人类的胃里生活，胃内是个酸性环境，不适合细菌生长，我很自豪的说，我是目前已知能够在人胃中生存的惟一微生物种类。1983年澳大利亚两位学者首先发现了我。研究表明，我跟胃粘膜的炎症、消化性溃疡、胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤有关，这才逐渐受到医学界的重视。人们总是把我跟胃癌联系起来，其实还真夸大了我的能量，我只不过是个小小的细菌，会导致胃粘膜损伤。胃癌的形成，跟我有一定关系，可不都是我的错，这个锅不能让我一个人背。专家都说了胃癌的发生是幽门螺杆菌感染、遗传因素和环境因素协同作用的结果。据统计，幽门螺杆菌感染者中仅15%～20%发生消化性溃疡，5%～10%发生幽门螺杆菌相关消化不良，约1%发生胃恶性肿瘤，多数感染者并无症状和并发症。目前我国幽门螺杆菌的感染率大约是50%，是不是只要感染就需要根除呢？其实不是的，根除我需要一定的条件的，如果有下列情况就需要根除：消化性溃疡、如胃溃疡、十二指肠球部溃疡；胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤；慢性胃炎伴消化不良症状；慢性胃炎伴有糜烂、萎缩；早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全手术切除；长期服用质子泵抑制剂，如奥美拉唑肠溶胶囊、泮托拉唑胶囊等；不明原因的缺铁性贫血；特发性血小板减少性紫癜；其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉）；此外，对于年龄＞７０岁老年人，根除幽门螺杆菌的药物不良反应风险增加，因此应该进行获益风险综合评估，个体化处理。对于儿童，一般不推荐对１４岁以下儿童行常规幽门螺杆菌检测。但是，对有消化性溃疡的儿童应检查幽门螺杆菌并行根除治疗；对于有消化不良症状的儿童建议行胃镜检查，并检测幽门螺杆菌。

乙肝抗病毒治疗的药物有二类：一、干扰素类 （优点：有直接抗病毒和免疫调节双重作用，远期疗效较好，疗程相对较固定。缺点：副作用较多，要注射给药，不能用于重肝肝衰竭和失代偿期肝硬化。）目前，临床常用的干扰素如下：1 长效干扰素: 亦称聚乙二醇干扰素，进口的有两个厂家生产，一种是罗氏公司生产的派罗欣（聚乙二醇干扰素α-2a）；另一种是先灵葆雅公司生产的佩乐能（聚乙二醇干扰素α-2b）,两者的价格、疗效相似，派罗欣上市时间更早些。长效干扰素疗效较好，每周一次注射较方便，但价格昂贵。2016年由厦门特宝生物有限公司研发的生物制品 1 类新药「派格宾」（聚乙二醇干扰素α2b 注射液）正式获得国家食品药品监督管理总局批准，结束了我国长效干扰素全靠进口的历史。据报道派格宾的疗效与进口长效干扰素相当，但价格较低。2 短效干扰素： 国内有多个品种，不同的生产厂家有不同的商品名，包括赛若金、安达芬、凯因益生、远策素、运德素、利芬能等等。这些干扰素的疗效在不同的品种间和不同的个体间可能有些差异，但差别不大。目前国产干扰素的价格均较便宜，如病例选择得当，使用国产干扰素往往亦获得较好疗效，经济困难者较适宜。二、核苷（酸）类似物（优点：直接抗病毒作用较强，副作用较少。除了慢乙肝外，还可用于肝衰竭和失代偿期肝硬化，口服方便不需注射。缺点：远期疗效较差，停药后易复发，疗程较难固定，长期服用可产生病毒变异，出现耐药性。）目前临床常用的核苷（酸）类似物如下：1 拉米夫定：上市应用较早，抗病毒作用较强，副作用较少，但长期用药因病毒易产生变异（YMDD变异）而出现耐药性。目前一般不作为慢乙肝的首选抗病毒药。因易产生变异，尽可能不作为初治始用药。临床上目前此药日趋少用。2 阿德福韦酯：耐药发生率很低，但抗病毒作用不很强，长期应用可能对肾功能产生影响，尤其是有基础肾脏疾病的人更应注意。另外，长期应用可引起低磷血症，故长期服用者每3--6个月要检查血磷水平，同时查肾功能。由于有新的抗病毒作用更强而副作用少的替诺福韦问世，临床上目前此药日趋少用。因药价已大降，经济条件不好的又能耐受本药的患者仍可考虑应用。3 替比夫定：抗病毒作用较强，特点是较易获得E抗原血清转换，妊娠期亦可应用；缺点是较易产生耐药性（病毒变异），在用药期间出现肌肉病变虽属罕见，仍要定期查血清肌酸激酶（CK），且不能与干扰素合用。4 恩替卡韦：抗病毒作用较强，病毒变异的发生率极低，目前已列为乙肝一线抗病毒药。副作用极低，可长期服用。但长期应用有极少数病人可能出现高胆红素血症。长期服药尤其是对严重肝病患者还应警惕发生乳酸性酸中毒之可能（但极少出现）。5 富马酸替诺福韦二吡呋酯（简称替诺福韦，TDF）：优点是：抗病毒作用较强，副作用少，病毒变异率极低，有生育需求者亦可用，为妊娠B类药，孕期亦可服。目前已成为乙肝一线抗病毒药。对肾功能和骨代谢可能有潜在的影响，尤其是原有肾脏病者要注意。虽然本药对肾功能的影响甚微，但在服药期间仍要定期检查肾功能，一般半年查一次肾功能（或/和）尿β2微球蛋白（检测尿β2微球蛋白是判断早期肾小管功能损害的简易指标）以及血钙、血磷水平。6富马酸替诺福韦艾拉酚胺（又称为 富马酸丙酚替诺福韦，替诺福韦二代，TAF）：是替诺福韦的最新一代产品，抗病毒作用与替诺福韦（TDF）相当，其最主要的优点是副作用极微，对肾脏几乎没有影响，不产生耐药性。尤其适用于对拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦有耐药而肾功能又不好的患者使用，但本药价格昂贵，目前该药在临床上仍未能普遍应用。

我国是乙肝发病率较高的国家，据统计，现有的慢性乙肝病毒感染者约9 300万人, 其中慢性乙型肝炎患者约 2 000 万例。对于普通的乙肝患者来说，应用干扰素或口服抗病毒药物是轻易而举的事情。但是对于合并妊娠的患者来说，却需要慎之又慎，什么时候需要用药？用什么药最安全？什么样的药对孩子没有影响呢？有必要打乙肝免疫球蛋白吗？怎么才能防止传染给孩子？肝脏是为人体提供能量的重要器官，妊娠期间，母体及胎儿的能量需求大大增加，从而加重了肝脏负担，导致本来病情相对稳定的慢性乙肝患者出现病毒复制活跃，转氨酶的持续升高。因此，对于符合抗病毒条件，而未进行抗病毒治疗的育龄女性，应尽量在孕前进行有效的抗病毒治疗，最好在孕前6个月完成抗病毒治疗，以防止病情加重，同时能够减少母婴传播的机率。孕前经过抗病毒治疗，妊娠期间转氨酶仍轻度升高者，可密切观察或给予保肝对症治疗，待分娩后再进行抗病毒治疗。如果病情较重者，也可考虑选用拉米夫定抗病毒治疗。如果在抗病毒治疗期间意外怀孕，最好能终止妊娠，防止药物对胎儿造成影响，特别是应用干扰素抗病毒者，必须终止妊娠；如果采用拉米夫定抗病毒治疗者，可考虑继续应用拉米夫定抗病毒治疗。而采用恩替卡韦、阿德福韦酯等抗病毒治疗的患者，可考虑换用拉米夫定继续抗病毒治疗。乙肝是血源传播性疾病，母婴传播是最重要的传播途径之一，母婴传播主要发生在围产期，多为在分娩时接触乙肝病毒阳性母亲的血液和体液传播。孩子的健康是父母最大的心愿，如何防止孩子感染乙肝是至关重要的事情。接种乙型肝炎疫苗是预防乙肝病毒感染最有效方法。如果母亲为乙肝患者，不管是转氨酶正常，还是不正常的，都应该在出生后尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白，同时在不同部位接种乙型肝炎疫苗，然后在孩子1个月和6个月大时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗, 可显著提高阻断母婴传播的效果。孩子在出生12h内注射H BIG和乙型肝炎疫苗后, 可接受母亲的哺乳。一般来说，通过以上的方案大部分可以阻断母婴传播，但是仍有少部分不能阻断传播。临床上发现，在母婴传播阻断失败患儿中约90%患儿的母亲为“大三阳”，也就是说，母亲体内病毒复制活跃，病毒数量高。研究发现，乙肝病毒数量的高低是母婴传播的关键因素之一。有效的抗病毒治疗可显著降低乙肝病毒母婴传播的发生率。因此，建议乙肝病毒数量高的孕妇可于孕期28～34周采用拉米夫定或替比夫定进行母婴传播阻断。

胃食管反流病，是以泛酸、胸骨后烧灼感，吐酸水等为主要症状的一种疾病，它分为非糜烂性反流病、糜烂性食管炎和Barrett食管。糜烂性食管炎，就是说查胃镜可以看到食管糜烂；非糜烂性反流病，意思就是说你有胸骨疼痛、泛酸等症状，但是胃镜下没有看到食管粘膜糜烂。对于此类疾病，除了药物治疗外，平时的生活调摄非常重要。比如生活中不要食用辛辣刺激性食物、不要饮浓茶、咖啡及碳酸饮料，不要餐后立即休息，要稍活动后再休息，睡前3小时不要进食等。如果西药效果不好的话，建议服药中药调治，有的时候中药比西药效果更好。

中医认为肝与脾胃关系密切，肝主疏泄，影响脾胃运化，脾胃疾病多与肝关系密切。同时肝与情志关系密切，肝疏泄正常，则气血流通，心情舒畅；反之，心情不畅，气血运行不畅，导致肝气郁滞，肝郁克犯脾胃，导致出现胃痛、腹胀、恶心、喜叹息、胸闷等症状，其中“怒与郁”对脾胃影响较大，怒即指暴怒，如和人争吵等，郁即俗话讲的“生闷气”，这两种会导致肝气疏泄失常，影响脾胃功能，导致胃病，俗话说“气的胃痛”即是。因此，在生活中学会控制自己的情绪，保持乐观情绪，是治疗胃病，防止病情反复的重要措施。那种单纯寄希望药物治疗，而不能改变自身，调畅情志的做法是不可取的。

黄疸通常可分为三类：　　 1.肝前性黄疸/溶血性黄疸：当大量红血球被分解时出现的黄疸病症。 由于红细胞破坏增加，胆红素生成过多而引起的溶血性黄疸。通常以间接胆红素升高为主，伴有溶血性贫血。　　 2.肝源性黄疸：当肝脏无法正常处理胆红素时出现的黄疸病症。 肝细胞病变以致胆红素代谢失常而引起的肝细胞性黄疸。通常为直接胆红素与间接胆红素同步升高，常伴有转氨酶升高。　　 3.肝后性黄疸：当肝脏无法正常排除胆红素时出现的黄疸病症。肝内或肝外胆管系统发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄，导致梗阻性（阻塞性）黄疸。通常为直接胆红素升高为主，伴白色大便。　　 4.此外，还有肝细胞有某些先天性缺陷，不能完成胆红素的正常代谢而发生的先天性非溶血性黄疸，轻型无需治疗，重型常导致幼年夭折。

现实中的医院诊病过程，医生太忙，经常交待事项聊聊数语，只能抓重点难以全面；患者心情太沉重，心态多聚焦于开的药是否“强效特效”上，却往往忽视疾病能否痊愈最重要的生活饮食细节；以及“伤疤好了忘了疼”，症状改善就忘了按时服药及饮食等注意事项。 慢性脾胃疾患需靠治，更需靠养！下面是自己门诊诊病过程中，想向每一个患者都强调的饮食、生活习惯等细节内容。被脾胃病折磨得苦不堪言的患者，更建议咬文嚼字反复阅读，反思自己平时生活中是否忽视这些细节，有则改之，无则加勉！！！ ①忌食食物：胃食管疾患：过硬的干饭；笋（划重点）、地瓜、米粉、糯米类食品（如年糕、汤圆及糯米团等）；玉米、绿豆、板栗等粗粮坚果；萝卜、韭菜、洋葱、芹菜等蔬菜；浓茶、咖啡及碳酸饮料（特别是各类食管疾患）。胃酸多患者避免甜食及葡萄、香蕉、桃子等水果。腹胀患者注意避免过多食用豆类（如蚕豆），因不同人对应胀气的食物并不同，如有腹胀，需反思是否有牛奶、某些水果、玉米等进食后胀气不适，如有，应避免食用。 ②生活饮食习惯：注意戒烟禁酒，忌熬夜（特别是胃溃疡），少食腌制、烟熏、含亚硝酸盐食物。胃食管疾患：避免过冷、过烫、过辛辣及坚硬、粗糙的食物，更忌暴饮暴食、到饭点因手头事情未完而拖延进餐时间。宜定时定量、细嚼慢咽、少食多餐，急性发作期可每日进餐5-6次，间隔时间要合理，以减轻胃的负担。食管疾患患者，忌进食过饱，餐后半小时后方能卧床休息。 肠道疾患：慢性腹泻患者，应进食相对清淡、柔软、易消化、富有营养和足够热量的食物，勿食生、冷、辛辣、高脂肪油腻及多纤维素的食物；同时反思有无海鲜虾蟹、禽蛋或牛奶乳制品等进食后即腹痛、腹泻不耐受现象，如有，则平时要避免相应食物，必要时可医院行食物不耐受检查。慢性便秘患者，宜增加食物中膳食纤维含量，多食蔬菜及带皮水果，忌荔枝、龙眼等热性水果；同时要养成定时排便习惯。平时家庭用马桶的大部分便秘患者，排便时在脚下垫一把板凳，往往有意想不到的良好效果。特别强调的是，市场上治疗便秘的广告药品鱼龙混杂，很多是含有大黄、番泻叶等鞣质成分的，长期服用反而会导致大肠黑病变及顽固性便秘。最稳妥的办法，还是公立医院就诊，明确便秘类型并针对性治疗。不同于西药的单纯导泻，中药对慢性便秘的根治性治疗和缓解有非常好的疗效，需要者可以联系我进行调理。 ③心理调摄：慢性胃肠疾患的发生与发展，与人的情绪、心态密切相关，要讲究心理卫生，平心静养，不与人争吵，避免紧张、焦虑、恼怒等不良情绪的刺激。心理疾患的尴尬之处在于，明明白白知道自己的状态，但因过于焦虑无法有效控制情绪，导致脾胃疾患的迁延反复。如果您自己感觉有焦虑抑郁情绪，可联系我帮您免费做个心理测评！ ④药物治疗需足疗程：治疗思路正确，短期内患者症状可明显改善，但胃肠疾病特点要求治疗时间需充足、逐渐减药，以利于疾病痊愈，避免疗程不足或突然停药（断崖式停药）致反复发作。如食管疾患（胃食管反流病、食管溃疡等）疗程均需8周以上，胃溃疡（特别是十二指肠溃疡）、糜烂性胃炎需4-8周，慢性萎缩性胃炎伴肠化生、低级别上皮内瘤变等需3个月以上。 ⑤定期检查：幽门螺旋杆菌阳性患者，行2周规范抗菌治疗后一个月，需行13-C呼气试验了解是否根治成功；萎缩性胃炎伴中重度肠化生、胃肠息肉电切术后，特别是有消化道肿瘤家族史的患者，更需定期行胃肠镜等相关检查。